DEMANDE DE CONVENTION DE STAGE

à compléter par l'étudiant

Dès réception de votre demande de convention de stage, nous la transmettrons à votre responsable de filière pour accord. Ensuite, une convention en triple exemplaires sera établie, signée du Doyen et disponible sous 15 jours au Service des stages - bureau A 108.

Etudiant :
Nom : Prénom :
Diplôme préparé (année en cours) :
Numéro Etudiant : Numéro Sécurité Sociale :
Adresse personnelle ou des parents :
Code postal : Ville :
Téléphone : Courriel :

Je soussigne(e) certifie être assure(e) en Responsabilite Civile aupres de la compagnie d'assurance ci-dessous designee : Nom de la Compagnie :


Etablissement d'accueil :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : Fax :
Lieu du stage (si différent de l'adresse de l'établissement d'accueil):


Représenté par :
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :


Encadrement du stagiaire dans l'établissement assuré par :
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :
Dates du stage du : au
Nombres de semaines : Nombre d'heures par semaine :
Service dans lequel sera affecté l'étudiant :
Objectifs et missions du stage :
Montant de la gratificaction et modalité de versement :
Avantages éventuellement offerts à l'étudiant stagiare :
ATTENTION RAPPEL: Cursus Licence et M1 fin de stage au plus tard le 15 septembre
M2 fin de stage au plus tard le 30 novembre