Formulaire d'inscription aux JFPLC'97

A retourner accompagne' du re`glement a` :

  JFPLC'97 -- LIFO
  Faculte' des Sciences
  Universite' d'Orle'ans
  4, Rue Le'onard de Vinci
  B.P. 6759
  45067 ORLE'ANS Cedex 2
  FRANCE

ou a` faxer au : +33 (0)2 38 41 71 37 (paiement par carte uniquement)

Melle  O     Mme  O     M  O

Nom : ___________________________       Pre'nom : ___________________________

Organisme : _________________________________________________________________ 

Adresse : ___________________________________________________________________

          ___________________________________________________________________

Te'l : __________________________           Fax : ___________________________

E-mail : ____________________________________________________________________

Participera a` l'excursion et au banquet :     oui  O     non  O

E'tudiant moins de 26 ans :     oui  O     non  O
Joindre une copie de la carte d'e'tudiant de l'anne'e en cours.


Tarif re'duit avant le 25 avril 1997
                                              ALP/AFPL
  Etudiant moins de 26 ans      800 FF  O      700 FF  O
  Universitaire et EPST        1400 FF  O     1200 FF  O
  Autre                        1700 FF  O     1500 FF  O


Tarif Normal apre`s le 25 Avril 1997
                                              ALP/AFPL
  Etudiant moins de 26 ans     1000 FF  O      900 FF  O
  Universitaire et EPST        1600 FF  O     1400 FF  O
  Autre                        1900 FF  O     1700 FF  O

Le tarif ALP/AFPL est re'serve' aux membres de l'une de ces associations
a` jour de leur cotisation a` la date de la confe'rence.
La seule participation aux JFPLC'96 n'ouvre pas le droit au tarif ALP/AFPL
(cotisation a` renouveller).

Nombre de personnes accompagnantes : ______ x 300 FF
(inscription excursion et banquet)

Participation a` la demi-journe'e industrielle uniquement :    150 FF  O




O Paiement par che`que bancaire ou postal a` l'ordre de :
  DUNOIS Voyages, Orle'ans



O Paiement par carte de cre'dit a` DUNOIS Voyages (licence No 128003)

  Visa  O     Mastercard  O     American Express  O

Montant : ____________ FF

Nume'ro de carte : __________________________  Date d'expiration : ___ / ___

Je soussigne', (nom pre'nom en majuscules) _______________________________ ,
de'clare me conformer aux clauses de vente de'finies par la loi No 92.645
du 13 juillet 1992 et du de'cret No 94.490 du 15 juin 1994.

Date : ___________________________   Signature :