Application form for exchange and double degree students Formulaire de candidature pour les etudiants en programme d’echange ou de double diplomation Last name / nom : First name / prénom : Gender / Genre : Female / femme Male / homme Date of birth / date de naissance : Email / courriel : Postal address / adresse postale : Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle ClippertonÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizstanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Adresse Adresse ligne 2 Ville Code postal Home institution / Université d'origine : Academic coordinator / coordinateur académique : Number of higher education study years prior to study abroad / nombre d'années d'études avant la mobilité : Mobility program / programme de mobilité : Exchange program outside Europe / programme d’échange Hors-Europe BRAFITEC program Erasmus + program / programme Erasmus+ Double degree / double diplôme None / aucun Skills in French language / compétences en français : None / aucune B1 B2 Higher / supérieur Skills in English language / compétences en anglais : None / aucune B1 B2 Higher / supérieur Department you would like to join at Polytech Orléans / Spécialité que vous souhaitez intégrer à Polytech Orléans : Civil and geo environmental engineering / Génie civil et géo-environnement Innovations in design and materials / Innovations en conception et matériaux Technologies for energy, aerospace and engines / Technologies pour l’énergie, l’aérospatial et la motorisation Engineering physics and embedded systems / Génie physique et systèmes embarqués Industrial engineering applied to cosmetics, pharmacy and agrofood industries / Génie industriel appliqué à la cosmétique, pharmacie et agro-alimentaire Smart buildings Manufacturing engineering / management de la production Internet of things Automotive engineering for Sustainable mobility Level of studies from which you selected the courses to attend / année d'études dans laquelle vous souhaitez être inscrit.e selon vos choix de cours : Undergraduate / 3ème année (niveau L3) Master 1 / 4ème année (niveau M1) Master 2 / 5ème année (niveau M2) Duration of stay / durée du séjour : fall semester / 1er semestre Spring semester / 2eme semestre Full academic year / année complète Do you wish to attend French classes? (65€ per semester) / Souhaitez-vous suivre les cours de français enseignés à l'Institut de Français ? (65€ par semestre) : Yes / oui No / Non DOCUMENTS TO UPLOAD / DOCUMENTS A TELECHARGER Passport or ID / passeport ou carte d’identité : Transférer Upload requirementsUn seul fichier.Limité à 5 Mo.Types autorisés : pdf, jpg. Resume / curriculum vitae : Transférer Upload requirementsUn seul fichier.Limité à 5 Mo.Types autorisés : pdf, rtf, doc, docx. Transcripts of records in French or English / relevés de notes en français ou anglais : Transférer Upload requirementsUn seul fichier.Limité à 5 Mo.Types autorisés : pdf, rtf, doc, docx. Contrat d’études / learning agreement : Transférer Upload requirementsUn seul fichier.Limité à 5 Mo.Types autorisés : pdf, rtf, doc, docx. Test de langue / language certificate : Transférer Upload requirementsUn seul fichier.Limité à 5 Mo.Types autorisés : pdf, rtf, doc, docx. 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